얼라인먼트 헬스케어, 핵심 건강보험 등급 하락에 이의 제기·소송 예고

미국의 의료보험 서비스 제공 기업 얼라인먼트 헬스케어(ALIGNMENT HEALTHCARE INC, NASDAQ:ALHC)가 핵심 건강보험 상품의 정부 평가 등급 하락에 대응해 행정적 이의 제기를 추진하고 소송도 제기할 계획이라고 밝혔다.

얼라인먼트 헬스케어는 8일(현지시간) 미국 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)가 발표한 2027년 메디케어 어드밴티지 및 메디케어 파트 D 처방약 플랜 스타 등급(Star Ratings) 평가 결과를 공개했다.

공시에 따르면 회사의 전체 가입자 중 약 75%를 차지하는 핵심 상품인 캘리포니아 HMO 건강보험 계약(H3815)의 2027년 평가 등급이 기존 4.0스타에서 3.5스타로 하락할 것으로 예상된다. 다만 회사가 보유한 다른 6개 적격 플랜은 3개 플랜이 4.5스타를 획득하는 등 모두 4.0스타 이상의 등급을 유지할 전망이다.

얼라인먼트 헬스케어는 이번 등급 하락이 업계 전반의 기준선 상승과 건강성과조사(HOS) 및 파트 D 부문의 3배 가중치가 적용되는 일부 항목 점수 하락에 기인한 것으로 분석했다. 아울러 회사는 CMS가 성과 측정 기간이 끝난 뒤 '모두를 위한 우수 건강성과 지수(구 건강형평성지수)' 관련 보너스 계산법을 소급 폐지해, CMS 목표에 맞춰 집행한 투자의 효과가 줄었다고 별도로 설명했다.

이에 따라 회사는 CMS의 일부 계산 방식에 대해 행정적 이의 제기를 추진하는 한편, 회사가 법률 및 CMS의 법적 권한에 부합하지 않는다고 보는 일부 평가 조치와 방법론에 대해 소송을 제기할 계획이다.

이번 2027년 스타 등급 결과는 2026회계연도와 2027회계연도 매출에는 영향을 미치지 않을 것으로 예상되나, 2028회계연도의 품질 보너스 지급액에 영향을 주게 된다. 회사 측은 의료 제공자들과의 위험 분담 계약을 통해 재무적 충격을 일부 상쇄하고, 다양한 완화 방안을 적극적으로 강구할 방침이라고 덧붙였다.

회사는 가입자·의료 제공자 참여 강화, 치료 공백 해소 프로그램 확대, 품질 관리 추가 등 전사적 조치를 이어가고 있으며, 이를 통해 H3815 계약이 향후 평가연도에 최소 4.0스타로 복귀할 수 있을 것으로 본다고 밝혔다. 또 전체 가입자의 약 50%가 최근 2년 안에 가입한 만큼 기존 가입자 기반에 내재된 이익 성장이 향후 마진 흐름을 뒷받침할 것으로 예상했다.

얼라인먼트 헬스케어는 미국 캘리포니아주 오렌지에 본사를 두고 메디케어 어드밴티지 플랜을 제공하는 건강보험 기업이다.

주지숙 데이터투자 기자 pr@datatooza.com